6 курс / Гастроэнтерология / Рекомендации_по_диагностике,_лечению_и_реабилитации_язвенной_болезни

Анализ стоимости болезни основан на учете затрат, понесенных медицинским учреждением для диагностики и/или лечения определенного заболевания с учетом результатов оказанной медицинской помощи:

COI = DC+IC,

где COI – показатель стоимости болезни, DC – прямые затраты, IC – косвенные затраты.

При необходимости определения полной стоимости болезни на различных этапах (амбулаторный, стационарный, реабилитации) издержки суммируются по каждому этапу.

Анализ минимизации затрат используется для подтверждения предпочтения более экономически приемлемого метода лечения, позволяет сопоставлять альтернативные технологии, выбирая наиболее дешевые:

СМА = DC1 – DC2

или

СМА = (DC1 + IC1) – (DC2 + IC2),

где СМА – показатель разницы затрат, DC1 и DC2 – прямые затраты при применении первого и второго методов, IC1 и IC2 – косвенные затраты на применение первого и второго методов соответственно.

Недостатком данного анализа является малая практическая ценность, так как технологии, обладающие идентичными клиническими эффектами и различающиеся только по стоимости, встречаются достаточно редко.

Анализ «затраты – эффективность» используется в тех случаях, когда двумя и более медицинскими вмешательствами различной степени эффективности преследуется общая цель. Сначала анализируются результаты медицинских вмешательств (определение размера средних и/или максимальных расхода на одного пациента) и выполняются расчеты и сравнения коэффициентов эффективности затрат по каждому из рассматриваемых вариантов лечения. В последующем производится расчет приращения эффективности затрат – сравнение показателя «затраты – эффективность» различных вариантов лечения. При оценке приращений эффективности затрат разница между издержками двух альтернативных вариантов лечения делится на разницу их эффективности:

СЕА = (DC1 + IC1 ) - (DC2 + IC2)/(Еf1 – Еf2 ),

где СЕА – показатель приращения эффективности затрат, DC – прямые затраты, IC – косвенные затраты, Еf – эффективность первого и второго методов соответственно.

В результате такого анализа может оказаться, что одна медицинская технология эффективнее другой, но при этом более затратная. Чем ниже коэффициент, тем лучше экономические показатели.

49

Анализ «затраты – полезность» в некоторой степени подобен анализу «затраты – эффективность», однако в этом случае учитывается не столько достижение тех или иных клинических эффектов, сколько мнение пациента о достигнутых результатах, то есть предпочтение им тех или иных результатов вмешательств (полезность лечения). Расчет показателя проводится по формуле:

СUА = (DC1 + IC1 ) - (DC2 + IC2)/(Ut1 – Ut2),

где СUА – показатель приращения эффективности затрат, DC – прямые затраты, IC – косвенные затраты, Ut – утилитарность (полезность) первого и второго методов соответственно.

NNT показывает, какое количество больных необходимо пролечить для достижения одного положительного результата (или предотвращения нежелательного) и сколько курсов одного средства (метода) надо провести, чтобы достичь такого же результата, как при использовании другого. Рассчитывается по формуле:

NNT = 1/разница риска 1 – 2

Актуальность изучения фармакоэкономических аспектов при кислотозависимых заболеваниях определяется необходимостью потенциального уменьшения расходов на лекарства с сохранением эффективного контроля над симптомами, а также рядом других важнейших аспектов:

–кислотозависимые заболевания в большинстве случаев требуют долгосрочного наблюдения и лечения;

–расходы на лекарства составляют менее половины прямых расходов;

–косвенные расходы могут равняться прямым расходам на лечение [9]. За последние 30 лет в лечении кислотозависимых заболеваний ЖКТ

произошли существенные изменения, в значительной степени вызванные появлением фармакологических средств, обеспечивающих эффективное подавление секреции соляной кислоты в желудке. До 70-х гг. прошлого века это достигалось главным образом за счет применения антацидов, однако в последующий период на фармакологическом рынке появились два новых класса препаратов – блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ИПП.

Блокаторы Н2-рецепторов действуют достаточно эффективно, устраняя активирующее действие гистамина на секрецию соляной кислоты, но вместе с тем имеют ряд недостатков, обусловленных механизмом их действия:

–эти препараты связываются с рецептором обратимо, поэтому для обеспечения эффекта необходимо, чтобы в крови постоянно поддерживалась значительная концентрация лекарства;

–блокируется только один из путей активации секреции;

–после применения отмечается «рикошетная вспышка» секреции.

50

Наиболее эффективными ингибиторами секреции в настоящее время считаются ИПП, которые подавляют работу системы, непосредственно обеспечивающей секрецию соляной кислоты.

Секреция Н+ в СОЖ обеспечивается Н+К+ АТФазой (протонной помпой) – белком, встроенным в апикальную мембрану париетальных клеток. Протонная помпа осуществляет электронейтральный обмен внутриклеточных ионов Н+ на внеклеточные ионы К+. Оба иона переносятся против градиента концентраций. Значение рН в секреторных канальцах составляет 0,8–1,0 (концентрация Н+ 101 М), а в клетке – около 7 (концентрация Н+ 107 М). Таким образом, разница в концентрации Н+ в растворах, разделенных апикальной мембраной париетальной клетки, обычно превышает 106. Транспорт ионов против градиента концентрации нуждается в энергии: протонная помпа гидролизуется АТФ до АДФ и неорганического фосфата (то есть является АТФазой) и использует освобождающуюся при этом энергию для переноса ионов.

Помимо протонной помпы в секреции соляной кислоты принимают участие два типа каналов, расположенных в апикальной мембране (калиевый и хлорный канал), а также несколько транспортных систем базолатеральной мембраны, в частности НСО3– /Cl– анионообменник. Ионы К+, которые переносятся в клетку протонной помпой, покидают ее по градиенту концентрации вместе с ионами Cl– через К+- и Cl–-каналы. Таким образом, суммарно клетка секретирует НCl. В париетальную клетку ионы Cl– входят через базолатеральную мембрану с использованием НСО3– /Cl–-анионообменника. Необходимые для этого обмена ионы НСО3– образуются в клетке под действием карбоангидразы, активность которой в париетальных клетках весьма значительна. Секреция НCl осуществляется благодаря сопряженной работе всех этих систем, но основной движущей силой процесса является протонная помпа (Н+К+-АТФаза).

Н+К+-АТФаза состоит из двух субъединиц, одна из которых (альфасубъединица) имеет молекулярную массу около 114 000 Да, а другая (бетасубъединица) – около 55 000 Да: α-субъединица является каталитической, осуществляя гидролиз АТФ и формируя канал, через который ионы пересекают мембрану; β-субъединица – гликопротеид, не принимающий непосредственного участия в процессе транспорта, однако эта субъединица, содержащая значительное количество углеводов (до 1/3 от общей массы), играет важную роль в доставке вновь синтезированной альфа-субъединицы к апикальной мембране и в ее правильном встраивании в мембрану.

Полипептидная цепь α-субъединицы встроена в фосфолипидную мембрану так, что ее N- и С-концы находятся внутри клетки, а сама цепь пересекает мембрану 10 раз, образуя 10 трансмембранных фрагментов. Они довольно плотно прилегают друг к другу, формируя внутри мембраны канал для переносимых катионов. Значительная часть полипептидной цепи

51

располагается в цитоплазме – именно здесь находится центр, обеспечивающий гидролиз АТФ. Возникающие при гидролизе АТФ конформации цитоплазматического домена передаются к каналу, что приводит к его последовательному закрыванию и открыванию с внутренней и наружной стороны клетки. Особенно важную роль в формировании функционирующего канала протонной помпы играют 5 и 6-й трансмембранные фрагменты и область между ними.

В конце 70-х гг. минувшего столетия было обнаружено, что сульфиды перимедилметилбензомидазола являются ингибиторами протонной помпы. Позднее они были модифицированы до сульфоксидов, и в 1979 г. на рынке появился первый из представителей ИПП (омепразол), который до настоящего времени эффективно применяется клиницистами для подавления секреции соляной кислоты. Позднее семейство ИПП пополнилось другими соединениями – пантопразолом, лансопразолом, эзомепразолом и рабепразолом.

Все ИПП представляют собой 2-перимедил-метилсуль-фонилбен- зимидазолы, которые различаются природой и положением заместителей, расположенных в пиридиновом и бензольном кольцах. Исключение составляет эзомепрозол: в отличие от омепразола, который является рацематной смесью двух оптических изомеров (атом серы в молекулах ингибиторов является хиральным), эзомепразол представляет собой чистый S-омепразол. Изменение положения и структуры заместителей в молекулах ИПП приводит к изменениям в пиридиновом кольце, что сказывается на значении рК азота этого кольца.

Все замещенные бензимидазолы являются слабыми основаниями, то есть способны связывать Н+ в кислой среде. Механизм действия ИПП независимо от их структуры одинаков, все они (а вернее соединения, образующиеся из них в кислой среде) ковалентно связываются с SНгруппами альфа-субъединицы Н+К+ АТФазы за счет образования S-S связи. Однако изменение структуры и положения заместителей в молекуле замещенных бензимидазолов ведет к изменению скорости их активации в кислой среде. При значении рН 1,0, которое характерно для секреторных канальцев, все замещенные бензимидазолы превращаются в активные соединения достаточно быстро. Но при рН 5,0 половина времени, необходимого для превращения соединений в активный сульфенамид (t0,5), для омепразола и лансопразола составляет 0,3 ч, для пантопразоза – 1,2 ч, для рабепразола – 0,01 ч.

Это коррелирует со скоростью ингибирования этими соединениями транспорта Н+ везикулярной фракции, полученной из СОЖ. Таким образом, лимитирующей стадией в ингибировании является, вероятно, скорость активации замещенных сульфенамидов, которая тем выше, чем больше значение рК для атома азота пиримидинового цикла. Кроме того, различия в структуре замещенных бензимидазолов приводят к тому, что

52

ингибирование притонной помпы наблюдается при различных концентрациях ингибиторов. Так, полумаксимальный эффект омепразола отмечен при его концентрации 0,5 мкМ, тогда как для рабепразола он достигается при концентрации 0,07 мкМ. По-видимому, это также обусловлено различиями в скорости активации ИПП.

Наибольшая скорость наступления антисекреторного эффекта рабепразола в сравнении с другими ИПП показана в многочисленных клинических исследованиях. По наблюдениям D. Pantoflickova и соавторов (2000 г.), в первые сутки приема разовых доз различных ИПП достоверно более мощный антисекреторный эффект (по результатам суточного мониторирования рН) обнаруживается в группе рабепразола.

Недавно опубликованное заключение P. Jr. Miner и соавторов (2003 г.) с аналогичным дизайном исследования подтверждает полученные данные: время с интрагастральным рН выше 4 на фоне приема 20 мг рабепразола в сутки составило 12,1 ч, омепразола (20 мг в сутки) – 11,8 ч, лансопразола (30 мг в сутки) – 10,1ч. Следует отметить, что авторы сравнивали антисекреторный эффект различных ИПП и с эзомепразолом, эффект которого оказался наибольшим – 14 чс интрагастральным рНвыше 4,однако несовсемпонятно, в связис чем имибылаиспользованадвойнаядозаэзомепразола(40мгв сутки).

В то же время, по сведениям К. Basley (2001 г.), одинаковая часть времени суток с внутрижелудочным рН выше 4 достигается применением минимальной дозы рабепразола (10 мг/сут.) и стандартной дозы эзомепразола (20 мг/сут.) как в первые, так и на пятые сутки приема препаратов. При сравнении влияния на снижение желудочной секреции рабепразола и эзомепразола, как наиболее эффективных в настоящее время препаратов, в дозе 20 м/сут. было выявлено статистически достоверное отличие, заключавшееся в более высокой эффективности как на первый (38,5 против 19,4%), так и на пятый день применения (52,8 против 42,5 %).

Итак, становится понятно, почему при лечении кислотозависимых заболеваний с использованием рабепразола отмечается максимально быстрая редукция клинической симптоматики в сравнении с другими ИПП.

Рабепразол несколько иначе, чем другие ИПП метаболизируется в организме. Как омепразол и эзомепразол, он элиминируется путем окисления главным образом в печени представителями двух изоформ цитохрома Р450: CYP 2C19, CYP 3A4. Для него характерно также неферментативное окисление, что снижает дозу лекарства, метаболизирующегося через указанные изоформы цитохрома Р450. В связи с этим уменьшается риск взаимодействия рабепразола с другими медикаментами, метаболизируемыми преимущественно через CYP 2C19, например, с варфарином, диклофенаком, фенитоином.

Высокая эффективность при лечении кислотозависимых заболеваний, явные преимущества метаболизма и отсутствие побочных эффектов – привлекательные особенности рабепразола с точки зрения фармакоэкономики.

53

Сегодня можно считать доказанным, что среди других ИПП он имеет наиболее приемлемое отношение стоимость / эффективность.

Интерес представляют результаты фармакоэкономических исследований, выполненных в Новосибирске. Был проведен анализ стоимости схем эрадикационной терапии, отличающихся только ИПП (применялся рабепразол (40 мг) и генерический омепразол (40 мг/сут.). В случае неэффективности эрадикации назначалась терапия второй линии в соответствии с рекомендациями «Маастрихт-3». Большая стоимость терапии первой линии с рабепразолом проспективно нивелировалась ввиду большей ее эффективности, поэтому итоговый уровень затрат при применении генерического омепразола оказался выше, чем при использовании рабепразола. Это лишний раз доказывает известный факт: использование более эффективных препаратов, несмотря на кажущуюся их высокую стоимость, оказывается в итоге экономически оправданным.

Подобные результаты были недавно представлены С. А. Аффендуловым и соавторами (2005 г.), проведшими анализ стоимости болезни, анализ минимизации затрат и анализ «затраты – эффективность» с определением приращения эффективности затрат при лечении различными антисекреторнвми препаратами. Оказалось, что стоимость курса лечения рабепразолом превышает таковую для всех использовавшихся блокаторов желудочной секреции (Н2-блокаторов, гастроцепина, генерического омепразола) в три раза и более. Однако только при лечении рабепразолом отмечено 100 % рубцевания язв в течение трех недель, то время как в других группах этот показатель варьировал в пределах 65,2–84,6 %. Данный факт, а также большая клиническая эффективность рабепразола (более быстрое и выраженное купирование болевого абдоминального синдрома и симптомов диспепсии) определили и результаты фармакоэкономического анализа.

Анализ стоимости болезни показал, что применение рабепразола характеризуется относительно небольшими затратами – 7764,75 рублей, в то время как для генерического омепразола эта сумма составила 10361,40 рублей. При анализе минимизации затрат на лечение установлено, что доля сэкономленных средств при лечении рабепразолом от общей стоимости болезни составляет 12 %, что значительно больше, чем собственно затраты на лечение этим препаратом [9].

54

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Язвенная болезнь является важнейшей проблемой здравоохранения. Это заболевание поражает людей в наиболее активном, творческом возрасте, часто обусловливая временную, а нередко и стойкую потерю трудоспособности. За последние годы многие вопросы патогенеза, диагностика и лечения прояснились, но многие еще далеки от понимания.

Настоящим достижением в области изучения заболеваний желудка стало выделение и идентификация нового вида микроорганизма – Н. pylori, заселяющего слизистую оболочку этого органа человека. Инфекция вызывает развитие хронического гастрита и активно участвует в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Уничтожение микроорганизма в большинстве случаев позволяет добиться длительного безрецидивного периода при ЯБ.

По-видимому, в ближайшие 10 лет будут уточнены особенности различных штаммов микроорганизма и характер взаимоотношений хозяина, что позволит выявить причину столь разнообразных клинических исходов инфекций НР-гастрита, часто бессимптомного, язвенной болезни или рака желудка.

Совершенствование терапии инфекции Н. pylori ряд исследователей видит в поиске монопрепарата (например, ингибитора некоторых ферментных систем бактерии), который заменил бы существующие громоздкие многокомпонентные схемы. По-видимому, будет разработана вакцина против Н. pylori. Некоторые специалисты считают ее применение важнейшей мерой профилактики рака желудка.

Для правильного решения вопросов управления здоровьем работающих и разработки оздоровительных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости ЯБ, необходимы глубокое понимание причин, поддерживающих определенный ее уровень, и достоверные доказательства влияния на нее тех или иных факторов, в первую очередь, производственно-профессиональных, устранение или снижение воздействия которых наиболее реально. Особенности клиники ЯБ у работников вредных производств (производство азотистых удобрений, фенол-формальдегидных смол и др.) следует учитывать при определении объема и содержания лечебно-профилактических мероприятий.

55

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1.Больной, длительно страдающий язвенной болезнью желудка, обратился с жалобами на слабость, тошноту, потерю веса, постоянные боли в эпигастральной области, похудание. В данном случае можно думать об осложнении язвенной болезни:

а) стеноз выходного отдела желудка б) малигнизация язвы в) пенетрация язвы

г) микрокровотечение из язвы д) перфорация язвы

2.При рентгенографии желудка на малой кривизне тела желудка выявлена остроконечная ниша 1,0 см в диаметре, окруженная симметричным инфильтративным валом, имеющая эластичную стенку, что наиболее характерно для:

а) язвенного дефекта при неосложненной язвенной болезни б) пенетрирующей язвы в) озлокачествленной язвы

г) инфильтративно-язвенной формы рака д) эрозии желудка

3.При рентгенографии желудка выявлена плоская ниша в антральном отделе желудка, 2,5 см в диаметре, неправильной формы, с обширной зоной аперистальтики вокруг, эти изменения характерны для:

а) неосложненной язвы антрального отдела желудка б) пенетрирующей язвы в) озлокачествленной язвы

г) эрозивной формы рака в начальной стадии д) эрозии желудка

4.Показанием к плановой гастроскопии является:

а) обострение хронического гастрита б) язва желудка в) рак желудка

г) доброкачественная подслизистая опухоль желудка д) все перечисленное

56

5.Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами (впишите):

а) стрессовыми б) эндокринными в) гепатогенными

г) панкреатогенными д) атеросклеротическими е) …………………..

6.К экзогенным этиологическим факторам хронического гастрита относят: а) микробные б) химические в) алкоголь г) медикаменты

д) все перечисленное

7.При сниженной функции желудка предпочтительнее прием минеральной воды:

а) средней минерализации б) столовой в) рапы г) рассола

д) любой минерализации

8.Лечение на грязевых курортах показано при:

а) ЯБ желудка б) желчнокаменной болезни

в) хроническом гепатите г) хроническом гастрите, дуодените д) раке желудка

9. Физиотерапия в лечении гастритов противопоказана при: а) ригидном антральном гастрите б) полипозе желудка в) геморрагическом гастрите

г) эозинофильном гастрите д) во всех перечисленных случаях

57

10.Продукцию соляной кислоты снижает: а) фамотидин б) гастроцепин в) омепразол

г) все выше перечисленные препараты д) ни один из них

11.Цитопротективным действием в отношении слизистой оболочки желудка и ДПК обладают:

а) гистак б) сукральфат в) но-шпа

г) витамины группы В д) ни один из препаратов

12.Антацидные средства назначаются при хроническом дуодените:

а) за 15 минут до еды б) во время еды

в) через 60–90 минут после еды г) независимо от приема пищи д) только на ночь

13.Для стимуляции желудочной секреции рекомендуется применять минеральные воды:

а) комнатной температуры с газами б) комнатной температуры без газов в) теплую с газами г) теплую без газов д) любую из них

14.Какой из перечисленных препаратов показан при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью:

а) атропин б) ацидин-пепсин в) альмагель г) фамотидин д) омез

58